Mitralna valvula je srčani zalistak koji se nalazi izmedju leve pretkomore i leve komore. To je svakako najkompleksnija srčana struktura jer je telo zalistka povezano i zavisi od funkcije srčanog mišića leve komore. Ima dva listića koja se otvafaju u fazi punjenja srca omogućava što omogućava protok krvi iz pretkomore ka komori. Tokom faze pražnjenja srca, odnosno izbacivanja krvi iz srca, mitralni zalistak se zatvori tako da sva krv ide direktno u aortu. Funkcionalni mitralni zalsitak prema tome sprečava vraćanje krvi u levu prekomoru i obezbedjuje jednosmerni protok krvi ka aorti i vitalnim organima.
Postoje dve osnovne bolesti mitralnog zalistka. On može biti sužen i to se naziva stenoza, ili se na zatvara adekvatno kada govorimo o mitralnoj insuficijenciji ili mitralnojj regurgitaciji.
Mitralna stenoza – suženje je nekada bio glavni uzrok bolesti mitralnog zalistka zbog reumatske bolesti. Danas, obzirom na široku primenu antibiotika mitralna stenoza je sve redja.
Dominantni uzrok mitralne bolesti danas je insuficijencija odnosno mitralna regurgitacija. Kod insuficijencije, mitralni zalistak se ne zatvara u fazi izbacivanja krvi, tako da se samo deo krvi izbacije u aortu, a deo se vraća unazad u levu pretkomoru i ka plućima. Vremenom ovo dovodi do propadanja srčanog mišića, njegovog popuštanja i širenja praćenog zamorom, gušenjem i poremećajima ritma. Glavni uzrok mitralne regurgitacije je degenerativna bolest tkiva zalistka koja dovodi do izduženja i pucanja tendinoznih hordi, vezivno-tkivnih struktura koje održavaju listiće zalistka u funkcionalnom položaju. Mitralna regurgitacija takodje može nastati i kod koronarne bolesti i infarkta miokarda, ili udruženo sa stenozom kod reumatske bolesti.
Zahvaljujući svojoj anatomiji i velikoj količini tkiva koju poseduje, mitralna regurgitacija se danas može rekonstruktivo rešiti, odnosno popraviti bez potrebe za ugradnjom veštakog zalistka. Ovom intervencijom bolesnik zadržava tkivo svog zalistka tako da nema ugradnje stranog materijala i primene antikoalgulantne terapije. Iskusni kardiohirurški tim je sposoban da rekonstruiše od 95 do 98% degenerativnih mitralnih mana. Kod mitralnih stenoza i mitralne mane nastale infarktom miokarda procenat mogućnosti rekonstruktivnog lečenja je manji, sa slabijim dugoročnim rezultatima. U svakom sličaju prednosti mitralne rekonstrukcije u odnosu na zamenu mitralnog zalistka su višestruke i kada god je moguće ovaj zalistak treba popraviti.
Ukoliko rekonstrukcija nije izvodljiva terapijski izbor je zamena zalistka. To je opcija kojom bolesnik dobija veštački zalistak. Mehanički zalisci su se pokazali boljim terapijskim izborom. Biološki zalisci imaju slabiju trajnost na ovoj poziciji i ugradjuju se bolesnicima starijim od 70 godina.
Reoperacija mitralnog zalistka
Asotić Hasim, 67 godina, Sarajevo, Bosna i Hercegovina.
Gospodin Asotić je imao tešku mitralnu regurgitaciju nakon prethodno uradjene zamene mitralnog zalistka. Zbog visokog operativnog rizika, EUROSCOR 2 > 30 odbijen je za hirurško lečenje u više bolnica u regionu. Prihvaćen je za operaciju na Institutu za Kardiovaskularne Bolesti „DEDINJE“ od strane Prof Ivana Stojanovića. Ugradjena mu je nova mehanička proteza na mitralnoj poziciji i dvostruki aortokoronarni bajpas. Nakon više nedjelja boravka u intenzinoj nezi IKVB „DEDINJE“ bolesnik je otpušten kući nakon ugradnje pace makera.
Posle oporavka i epidemije COVID-19 Gospodin Hasim se vratio kujundžiskom zanatu u svoj radnji na Baščaršiji.
Prva mehanička valvula
Prva mehanička valvula na srcu je ugradjena 21 septembra 1960 godine. Nju je ugradio američki hirurg Albert Starr. Ovaj prvi zalistak je bio konstruisan po principu lopte u kavezu i konstruisan je zajedno sa istraživačem Lowelom Edwardsom. Star-Edwardsova proteza je godinama uspešno ugradjivana sve dok je nisu zamenile hemodinasmki superiorne dvolisne proteze. Smatra se da je ugradjeno preko 300 000 ovakvih zalistaka.
REKONSTRUKCIJA MITRALNOG ZALISTKA
Rekonstrukcija mitralnog zaliska ili mitralna valvuloplastika je hirurška procedura kojom se obolela mitralna valvula vraća u funkcionalno stanje bez zamene zaliska. To je skup hirurških tehnika pomoću kojih se mitralni zalistak zapravo „prekroji“, tako da funkcioniše potpuno normalno. Bolesnik zadržava tkivo sopstvenog zalistka, dok je ugradnja stranog materijala minimalna. Mitralna rekonstrukcija najbolje rezultate pokauzuje kod prolapsa mitralnog zaliska.
Prolaps mitralnog zalsika je danas najčešći uzrok mitralne regurgitacije. Prolaps mitralnog listića nastaje izduženjem ili pucanjem tendinoznih hordi odnosno malih žilica koje kontrolišu kretanje listića tokom zatvranja zalistka. Kod prolapsa, mitralna valvula se ne zatvara normalno što omogućava vraćanje krvi u pretkomoru tokom kontrakcije srčanog mišića – odnosno do mitralne insuficijencije. Ovakvo zaostajanje krvi u srcu vremenom opterećuje srčani mišić koji se proširuje i gubi na snazi. Proširenje pretkomore kod prolapsa mitralnog zaliska vremenom dovodi do poremećaja ritma, najčešćeće do tzv. apsolutne aritmije.
Postoje izolovani prolapsi prednjeg ili zadnjeg mitralnog listića kao i udruženi prolapsi oba listića. U osnovi prolapsa leži degenerativna bolest vezivnog tkiva zalistka, odnosno gubitak kolagenih ili elastičnih vlakana.
Trudnoća nakon mitralne rekonstrukcije
Marija Mitić, trudnoća nakon mitralne rekonstrukcije
Trudnoća nakon ugradnje mehaničkog zalistka je moguća ali i visoko rizična zbog štetnog deistva lekova protiv zgrušavanja krvi na plod. Zbog toga je od posebne važnosti pacijentkinjama za mitralnom insuficijencijom uraditi rekonstrukciju obolelog zalistka. Marija Mitić je jedna od mnogih žena koja je imala bezbednu trudnoću i porodjaj zahvaljujući mitralnoj valvuloplastici uradjenoj na IKVB „DEDINJE“ kod Prof Ivana Stojanovića
PREDNOSTI REKONSTRUKCIJE MITRALNOG ZALISTKA
Bolesnici kojima je uradjena rekonstrukcija mitralnog zaliska imaju bolje operativno i dugoročno preživljavanje u odnosu na zamenu zalistka. Šta više bolesnici kojima je mitralni zalistak rekonstruisan imaju manji broj komplikacija (hemoragijskih, tromboembolijkih i infektivnih) u odnosu na bolesnike kojima je zalistak zamenjen veštačkim. Pošto kod je kod mitralne rekonstrukcije ugradnja stranog materijala minimalna, nema potrebe za antikoalgulantnom terapijom, odnosno lekovima kao što su Sintrom, Farin, Sincum i sl. Inače, ovi lekovi su direktno odgovorni za hemoragijske komplikacije – krvarenje. Nakon rekosntrukcije ovi lekovi nisu potrebni, osim u prva dva do tri meseca nakon operacije.
Funkcionalna trajnost rekonstruisanog mitralnog zalistka je izuzetna. Za prolaps mitralnog zalistka (degenerativna bolest) od 90 do 98% zalistaka je funkcionalno 20 godina nakon operacija. Ovo zavisi od toga koliko su opsežne promene na zalistku, i od toga da li je bolesnik pravovremeno došao na operaciju. Kod reumatske bolesti trajnost rekonstrukcije je nešto niža i iznosi oko 70% nakon 15 godina. Najslabije rezultate imaju rekonstrukcija kod bolesti mitralnog zalistka izazavanih koronarnom bolesti (angina pectoris).
Bolesnik mora da bude informisan o postojanju rekonstruktivnog načina lečenja mitralnog zalistka i svim prednostima koje sa sobom nosi mitralna rekonstrukcija. Od izutenog je značaja da se operacija izvede na vreme jer se jedino postiže maksimalna korist za bolesnika. Operacije ovog tipa treba da izvodi iskusan i utreniran hirurški tim, koji na godišnjem nivou uradi veliki broj reparacija mitralnog zalistka (preko 50 rekonstrukcija / godinu) jer to obezbedjuje visokom verovatnoću popravke mitralnog zalistka.
PRIČE OPERISANIH BOLESNIKA
Aleksandar Lodjinović, pilot, mitralna rekonstrukcija
Operacija mitralnog zaliska je bila neophodna zbog teške mitralne insuficijencije nastale zbog prolapsa zaliska. U slučaju zamene zalistka izgubio bi pravo da leti zbog antikoalgulantne terapije. Pre 7 godina mu je u Beogradu na IKVB „DEDINJE“ uspešno uradjena rekonstrukcija miitralnog zaliska (Dr Stojanovic). Godinu dana nakon operacije, na kontrolnom pregledu u SAD skinuta su mu sva medicinska ograničenja za letenje. Aktivno leti za jednu domaću aviokompaniju.
ENDOSKOPSKA HIRURGIJA MITRALNE INSUFICIJENCIJE
“Port – aceess” hirurgija predstavlja vrstu minimalno invazivne kardiohirurške procedure kod koje se srce operiše po principima endoskopske hirurgije. Ova tehnika se danas najviše koristi za rekonstruktivno llečenje oolelog mitralnog zalistka. Njome je takodje moguće operisati pojedine srčane mane kod odraslih, neke tumore srca i sl.
Rez je dužine do 5 cm i nalazi se sa prednje bočne strane grudnog koša, u žlebu ispod bradavice dojke. Kamera se postavlja kroz minimalni rez dužine 8 – 10 mm. Zbog male veličine i položaja, rezovi su nakon procedure skriveni i jedva primetni. Estetski efekat je medjutim samo jedna od prednosti ove procedure. Ovakavim minimalno invazivnim pristupom izbegava se sečenje grudne kosti, čime se smanjuje mogućnost infekcije kosti, manji je bol nakon operacije, kraći postoperativni oporavak i brži povratak svkodnevnim aktivnostima, tako da je većina operisanih potpuno funkcionalna dve do tri nedelje nakon procedure. Naprimer, bolesnik operisan klasičnim otvaranjem grudnog koša ne sme da leži na boku narednih 6 nedelja dok grudna kost ne zaraste. Endoskopski operisan bolesnik nema ovakvih ograničenja i može da se vrati svakodnevnim aktivnostima u najkraćem roku. Ovakav pristup takodje sa sobom nosi manje komplikacija i ekonomski resterećuje društvo.
Kada govorimo o hirurškom lečenju lečenju mitralne insuficijencije od suštinske važnosti je da se oboleli mitralni zalistak popravi. Estetski efekat port access hirurgije ne može imati prednost u odnosu na kvalitetano izvedenu mitralnu rekonstrukciju. U tom smislu hirurg u razgovoru sa bolesnikom treba da odabere optimalno hirurško rešenje imajući u obzir anatomiju bolesnika, njegovo kliničko stanje i prirodu booesti mitralnog zalistka.
ANTIKOALGULANTNA TERAPIJA
Antikoalgulantnu terapiju je potrebno uzimati tokom nekoliko prvih meseci nakon mitralne valvuloplastike. Ovo se praktikuje dok tkivo srca ne preraste mitralni prsten i zbog močućih epizoda atrijalne fibrilacije koje su česte u postoperativnom period i rešavaju se medikamentozno. Bolesnici koji su bili preoperativno u atrijalnoj fibrilaciji zahtevaju primenu antikoalgulantne do kraja života.
Ukoliko je posle tri meseca od operacije bolesnik u normalnom – sinusnom srčanom ritmu antikoalgulantna terapija treba da se prekine. Upozorovamo bolesnike da prekid antikoalgulantne terapije može prepisati samo lekar. Svaka samostalna inicijativa i prekid terapije bez konsultacije sa lekarom mogu biti jako opasni.
Sve informacije na ovom internet sajtu su isključivo edukativnog karaktera za bolesnike i njihove porodice i ne predstavljaju obrasce lečenja bolesnika. Terapijski postupci su u nadležnosti specijalizovanih institucija i lekara, i svako nestručno i samostalno lečenje može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Autor ne snosi odgovornost za samoinicijativno i nestručno lečenje bolesnika, kao ni za posledice neadekvatno donetih zaključaka. Molimo posetioce da sve informacije shvate relativno i pre donošenja bilo kakvog stava potrebno je konsultovati se sa svojim lekarom.
PRVA ENDOSKOPSKA OPERACIJA U SRBIJI
21. decemdbra 2011. godine na IKVB „DEDINJE“ u Beogradu hirurški tim na čelu sa Prof Dr Stojanović Ivanom uradio je prvu endoskopsku operaciju sca u Srbiji. Tim su činili i Dr Marina Lukić, anesteziolog, Dr Marko Kaitović , hirurg i Željko Vidaković, tehničar na mašini za vantelesni krvotok. Radilo se „port-access“ rekonstrukciji mitralnog zalistka, što predstavlja tehnološki vrh u savremenoj kardiohirurgiji. Ova intervencije, pored svih prednosti rekonstruktivne hirurgije mitralnog zalistka, bolesniku obezbedjuje minimalnu traumu, izuzetan estetski efekat i kratak period oporavka, tako da se u svakodnevne aktivnosti bolesnik vraća vrlo brzo nakon intervencije. Intrevencija je izvedena sa pozajmljenim instrumentima obzirom da bolnica nije imala sredstava za njihovu nabavku, pa je ovaj program mirovao čitavih godinu dana. Zahvaljujući Jutarnjem programu RTS-a Fondacija Hemofarm je za ovaj problem saznala iz medija, i ponudili donaciju sredstva za nabavku instrumenata. Donacija je realizovana, tako da je program endoskopske – „port-access“ rekonstrukcije mitralnog zalistka obnovljen krajem 2012 , a puni zalet dobio 2016. godine nabavkom endoskopskog stuba.
Time je i započet program endoskopske hirurgije srca na IKVB “DEDINJE” i do danas je uradjeno preko 200 “port access” intervencija na srcu
Prof dr Alain Carpentier
Procedura mitralne rekonstrukcije je zaživela sedamdesetih godina prošlog veka zahvaljujući francuskom doktoru Alainu Carpentieru. Vremenom se pokazalo da je ova metoda daleko superiornija u odnosu na zamenu mitralnog zalistka i postala je zlatni standard u lečenju obolelog mitralnog zalistka. Profesor Alain Carpentier je jedno najvećih imena u svetskoj kardiohirurgiji. Bio je čest gost naše zemlje i naš veliki učitelj na čemu smo mu neizmerno zahvalni.
Mitralni prsten
Mitralni prsten je neophodan za uspešnu i dugotrajnu rekonstruktivnu proceduru mitralnog zalistka. To je jedini strani material koji se ugradjuje pri ovoj proceduri. Za mesec do dva nakon operacije biće prekriven tkivom srca. Antikoalgulantnu terapiju je potrebno uzimati jedino tokom ovog perioda pod uslovom da bolesnik ima očuvan srčani ritam – sinusni ritam.
Apsolutna aritmija
Dugotrajna bolest mitralnog zalistka dovodi do proširenja leve pretkomore srca što vremenom dovodi do pojave apsolutne aritmije. To je poremećaj ritma srca koji može dovesti do stvaranja tromba u pretkomorama. Tromb preti da se otkači i dovede do začepljenja arterija vitalnih organa pa se antikoalgulantna terapija mora uzimati kod apsolutne aritmije čak i ukoliko se uradi mitralna rekonstrukcija. To značajno umanjue efekat mitralne rekonstrukcije. Kako bi se ovo sprečilo potrebno je rekonstrukciju zalistka uraditi na vreme. Lečenje atrijalne fibrilacije se moće izvesti tokom hirurgije mitralnog zalistka postupkom radiofrekventne ablacije.
RADIOFREKVENTNA ABLACIJA
RF ili radiofrekventna ablacija je način lečenja srčanih aritmija. Ovaj postupak se odnosi na primenu viokofrekventnih struja koje se na srce prenose odgovarajućim sistemom katetera. Na mestu dodira katetera sa srčanim tkivom stvara se visoka temp eratura kojom se prekidaju putevi srčanih aritmija. Postupak RF ablacije se izvodi kao interventna elektrifiziološka procedura u kateterizacionoj sali, ali i kao otvorena RF ablacija tokom hirurške intervencije.
Hirurška RF ablacija se uglavnom izvodi tokom mitralne hirurgije, jer ovi bolesnici često pate od poremećaja ritma tipa atrijalne fibrilacije. Idealni scenario je da hirurg izvede rekonstrukciju mitralnog zalistka i ukoliko je potrebno RF ablaciju aritmije. Time se postiže popuni efekat rekonstrukivne procedure. Nerešena atrijalna fibrilacija podrazumeva upotrebu antikoalgulanne terapije upkos uspešno popravljenom zalistku. Atrijalna fibrilacija se javlja u kasnijim fazama mitralne regurgitacje kod prolapsa mitralnog zalistka i to je jedan od razloga zbog koga je mitralna rekonstrukcija indikovana u ranim fazama bolesti kako do poremećaja ritma uopšte ne bi došlo.