Srce je smešteno u grudnom košu iza grudne kosti, i blago je pomereno ulevo. To je šuplji organ snažnog mišićnog zida koji svojim kontrakcijama, odnosna naizmeničnim grčenjem i opuštanjem pumpa krv bogatu hranljivim materijama i kiseonikom do tkiva i organa. Srce se sastoji od dve komore i dve pretkomore koje su medjusobno povezane. Izmedju srčanih šupljina se nalaze srčani zalisci, odnosno valvule. One funkcionišu po principu ventila i omogućavaju isključivo jednosmeran tok krvi kroz srce. Postoje četiri srčana zalistka; trikuspidni – izmedju desne pretkomore i komore; plućni izmedju desne komore i plućnih krvnih sudova; mitralni – izmedju leve pretkomore i leve komore i aortni zalistak izmedju leve komore i aorte.
ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA SRCA
Srčani mišić svojim kontrakcijama usisava krv preko gornje i donje šiplje vene u srce. To je tamna venska krv siromašna kiseonikom koja se vraća iz perifernih tkiva i organa. Krv iz desne pretkomore ulazi u desnu komoru odakle se upumpava u pluća. Prolazeći kroz krvne kapilare u plućima krv odaje višak ugljen dioksida, a iz udahnutog vazduha preuzima kiseonik čime ponovo dobija svetliju boju. Ovakva, kiseonikom obogaćena krv dolazi u levu pretkomoru, a potom u kevu komoru odakle se snažnim kontrakcijama mišića levog dela srca izbacuje u aortu.
Aorta je glavni i najveći arterijski krvni sud u telu, koja se potom grana razvodeći krv do tkiva i organa. Ovakvo naizmenično i snažno izbacivanje krvi iz srca se ponavlja oko 60 do 100 puta u minuti tokom mirovanja. To su otkucaji koje možemo osetiti kao puls na našoj ruci. Kod čoveka prosečne težine (75 kg), srce ispumpa oko 5 l krvi u minuti, dok se pri naporu količina krvi višestruko povećava.
ANGINA PECTORIS
Angina pectoris je bolest krvnih sudova koji ishranjuju srce – koronarnih arterija. U osnovi ove bolesti leži ateroskleroza odnosno taloženje naslaga masti i holesterola u krvnim sudovima, što dovodi do suženja krvnog suda i slabijeg protoka krvi. Suženje koronarnih krvnih sudova smanuje dotok kiseonika preko potrebnog za rad srčanog mičića. To se manifestuje snažnim, čupajućim bolom iza grudne kosti koji se u početku bolesti javlja samo pri fizičkom naporu. Tada govorimo o stabilnoj angini pectoris. Bol je lociran sa leve strane grudnog koša i može se širiti ka levoj ruci ili ka donjoj vilici. Po prestanki napora bol se postepeno smiruje. Novi fizički napor stvara ponovni bol. Kod uznapredovale bolesti, suženja na krvnim sudovima srca su takva da srce ni u miru više ne dobija dovoljno kiseonika za rad pa da se anginozni bolovi javljaju i u mirovanju. To je tzv. nestabilna angina pektoris. Ukoliko ovakav bol potraje može da dovede do infarkta miokarda.
INFARKT MIOKARDA
Infarkt miokarda je trajno oštećenje srčanog mišića nastalo odumiranjem mišićnog tkiva srca. Može se javiti iznenada ili u sklopu nestabilne angine pectoris. Uzrok nastanka infarkta miokarda je potpuno začepljenje jednog od krvnih sudova srca. Infarkt miokarda nastaje kada dodje do potpunog začepljenja koronarne arterije. Najčešće nastaje tako što na mestu suženja dodje do prskanja masnih naslaga i formiranja tromba koji potpuno zasutavlja protok krvi i dovodi do infarkta.Infarkt miokarda je ozbiljno stanje koje karakteriše snažan bol iza grudne kosti, praćen preznojavanjem, padom arterijskog pritiska, poremećajima srčanog ritma i sl. Kod velikih infarkta oštećenje srčanog mišića je tolikog obima da dolazi do smrtnog ishoda. Ukoliko se preživi, infarkt miokarda ostavlja trajne posledice, koje zavise od veličine infarkta, tj. od toga koliki je deo srčanog mišića trajno oštećen. Ograničenje fizičke aktivnosti, popuštanje miokarda, oštećenje nekog od zalistka, pojava tromba u komori i ozbiljnih poremećaja ritma samo su neke od komplikacija bolesti.
PREVENCIJA ATEROSKLEROZE I INFARKTA
Najbolji lek protiv ateroskleroze i angine pektoris je njena prevencija. Osnovni faktori rizika za nastanak aterosklerotskih promena na krvnim sudovima su povećani krvni pritisak – hipertenzija, diabetes, pušenje, povišeni nivo holesterola i naravno nasledni činilac. Redovna fizička aktivnost, smanjenje stresa i pravilna ishrana su osnova smanjenja štetnih efekata navedenih faktor rizika, i osnova zdravog života. Lekovi su naravno nekeda neophodni, ali ne smeju biti zamena za nezdrav način života i ishrane. teško je očekivati od lekara da će vam terapijom smanjiiti povišeni krvni pritisak, ili regulisati nivo šećera u krvi ukoliko ste naprimer gojazni. Pomene na krvnim sudovima su posledica dugogodišnjeg nezdravog života, i ne postoji čarobna pilula koja vam trenutno može rešiti on gde ste godinama radili na štetu.
Potrebno je smanjiti unos crvenog i masnog mesa, suhomesnatih proizvoda i preradjenih proizvoda, a povećati unos ribe (naročito morske), maslinovog ulja, voća i povrća. Pušenje je posebno štetno za krvne sudove i treba ga izbegavati. Unos alkohola u malim količinama (čaša crnog vina dnevno) može delovati blagotvorno na sprečavanje nastanka aterokleroze, ali je svako preterivanje sa alkoholom preko ove doze štetno za organizam.
MITRALNI ZALISTAK
Mitralna valvula je srčani zalistak koji se nalazi izmedju leve pretkomore i leve komore. Ima dva listića i omogućava protok krvi iz pretkomore ka komori u fazi punjenja srca. Kada se srce prazni, tokom faze izbacivanja – kontrakcije miokarda, mitralni zalistak se zatvori tako da se sva krv izbavuje direktno u aortu. Kada oboli mitralni zalistak može biti sužen i to se naziva stenoza mitralnog zalistka, ili se na zatvara adekvatno u periodu izbacivanja krvi i to se naziva mitralna insuficijencija ili mitralna regurgitacija.
Mitralna stenoza – suženje je nekada bio glavni uzrok bolesti mitralnog zalistka zbog nelečenih streptokoknih infekcija grla. Danas, obzirom na široku primenu antibiotika mitralna stenoza je sve redja, i prisutna je u ekonomski nerazvijenijim sredinama.
Insuficijencija mitralnog zaliska – mitralna regurgitacija je danas najčešći oblik mitralne bolesti. Uglavnom nastaje usled prolapsa mitralnog zaliska nastalog na bazi degenerativnih procesa na mitralnoj valvuli koji dovode do izduženja i pucanja tendinoznih hordi – žilica koje kontrolišu pokrete zalsika. Kod mitralne insuficijencije, zalistak se ne zatvara u fazi izbacivanja krvi, tako da se samo deo krvi izbacuje u aortu, a deo se vraća unazad u levu pretkomoru i ka plućima. Vremenom ovo dovodi do opeterećenja srca i propadanja srčanog mišića, praćenog zamorom, gušenjem i poremećajima ritma. Mitralna regurgitacija takodje može nastati i kod koronarne bolesti odnosno nakon infarkta miokarda. Infarkti donjeg zida leve komore najčešće dovode do tzv. ishemijske mitralne regurgitacije.
Zahvaljujući svojoj anatomiji i velikoj količini tkiva koju poseduje, bolesti mitralnog zalistka se danas uglavnom rekonstruišu – popravljaju. Ovom intervencijom bolesnik zadržava tkivo svog zalistka tako da nema ugradnje stranog materijala i primene antikoalgulantne terapije. Veći kardiohirurški centri u svetu su sposobni da rekonstruišu od 90 do 98% degenerativnih mitralnih mana. Kod mitralnih stenoza i mitralne mane nastale infarktom miokarda procenat mogućnosti rekonstruktivnog lečenja je manji, sa slabijim dugoročnim rezultatima.
Težina mitralne insuficijencije kao i njena morfologija se ispituje ehokardiografskim pregledom. Mitralna regurgitacija ocenjena kao 1+ do 2 + se smatra hemodinamski beznačajnom i zahtevaju ehokardiografsko praćenje. Dijagnoza mitralne regurgitacije jasno odredjene kao 2+ se mora najčešće potvrditi transezofagealnim ehokardiografskim pregledom. Mitralne insuficijencije 3+ i 4+ su hemodinamski značajne i zahtevaju operativni tretman.
U svakom sličaju prednosti mitralne rekonstrukcije u odnosu na zamenu mitralnog zalistka su višestruke i kada god je moguće ovaj zalistak treba popraviti.
- Ukoliko rekonstrukcija nije izvodljiva terapijski izbor je zamena zalistka. To je opcija kojom bolesnik dobija veštački zalistak. Mehanički zalisci su se pokazali boljim terapijskim izborom. Biološki zalisci imaju slabiju trajnost na ovoj poziciji i ugradjuju se bolesnicima starijim od 70 godina.
- Mitralna insuficijencija nastaje izduženjem ili pucanjem končastih fibroznih struktura koje drže njegovu slobodnu ivicu a koje nazivamo tendinozne horde. Tokom kontrakcije srca ovakav listić vrhom prolazi u levu pretkomoru. To se naziva prolaps mitralnog zaliska.
- Transezofagealna ehokardiografija je ultrazvučni pregled srca koji se izvodi ultrazvučnom sondom kroz jednjak bolesnika. Ovaj pregled je često neophodan u proceni mitralne regurgitacije, naročito kod graničnih regurgitacija (2+) ili nejasnih slika dobijenih transtorakalnim – standardnim ehopregledom srca.
- Mitralna insuficijencija daje simptome u trenutku kada dodje do oštećenja srčanog mišića. Zbog toga je treba na vreme prepoznati i bolesnika što pre poslati na rekonsturktivnu hirurgiju. Ako se rekonstrukcija mitralnog zaliska izvede u ranim stadijumima bolesti povećava se mogućnost rekonstrukcije, štiti se srčani mišić a bolesniku se obezbedjuje normalan život. Sistemtaski pregledi su osnova prevencije srčanih bolesti. Simptomi mitralne regurgitacije su vezani za pojavu popuštanja srca i pojavu aritmija (smanjena tolerancije na fizički napor – pojačano zamaranje, neravnomerni rad srca). Bol u grudima nije simptom koji je tipičan za popuštanje mitralnog zaliska.
AORTNI ZALISTAK
Aortni zalistak je trolisni zalistak koji se nalazi izmedju leve komore i aorte. On se zapravo nalazi na početnom delu ushodne aorte odmah na izlasku iz srca. Tokom izbacivanja krvi iz srca on se otvara i propušta krv u aortu ka telesnim organima. Pre početka faze punjenja srca, aortni zalistak se zatvori i nedozvoljava da krvi iz aorte udje u srce, tako da se levi deo srca puni isključivo iz pretkomore. Razlikujemo dva osnovna oboljenja ovog zalistka, stenozu i insuficijenciju.
Suženje aortnog zalistka ili aortna stenoza je najčešće oboljenje ovog zalistka. Uglavnom je degenerativne prirode i javlja se sa godinama, kada dolazi do smanjenja otvora aortnog zalistka kroz koji srce izbacuje krv. Ovo dovodi do opetrećenja srca koje mora da pumpa protiv povećanog otpora. Da bi srce moglo da pumpa istu količinu krvi, ali kroz sada sužen otvor srčani zidovi postaju deblji. To omogućava da bolesnici sa aortnom stenozom dugo vreme budu bez simptoma. Medjutim srce polako popušta i kada dodje do pojave simptoma kod aortne stenoze srce je već ozbilno oštećeno.
Prisustvo šuma na srcu i postojanje sledećih simptoma ukazuje da se najverovatnije radi o aortnoj stenozi:
- Sinkope – iznenadni gubici svesti
- Anginozni bol – bol kao kod angine pectoris
- Popuštanje srca (lako zamaranje, gušenje u ležećem položaju)
Kada se ovi simptomi pojave, smrt u oko 50% slučajeva nastupa za oko 2 do 3 godine, a kod simptoma popuštanja srca čak i za kraće vreme. Od izuzetnog je značaja da se aortna stenoza na vreme prepozna i leči. Time se smanjuje operativni rizik i povećava kvalitet života nakon operacije. Hirurško lečenje je jedini oblik lečenja. Na maloj slici gore vidimo kako se normalan aortni zalistak široko otvori tokom izbacivanja krvi. Na donjoj slici se vide zadebljali listići aortne valvule koji onemogućavaju normalno izbacivanje krvi u aortu tokom srčane kontrakcije.
Popuštanje aortnog zalistka ili aortna regurgitacija je bolest aortnog zalistka kod koje oboleli aortni zalistak ne može da se zatvori tako da se krv iz aorte vraća u srce i opterećuje ga. Ovo vremenom dovodi do proširenja i popuštanja srca. Aortna regurgitacija se bolje toleriše od aortne stenoze, ali je treba operisati pre nego dodje do oštećenja funkcije srca. Hirurško lečenje je definitivni tretman. Pored zamene zalistka, u odredjenom broju slučajeva je moguće popraviti oboleli aortni zalistak kod aortne regurgitacije.
Kada se javi novonastala – akutna aortna regurgitacija praćena visokom temperaturom i groznicom treba posumnjati na bakterijski endokarditis – bakterijsku infekciju zalistka. To je često urgentno stanje koje zahteva momentalnu hospitalizaciju, primenu snažnih antibiotika i hiruršku intervenciju. Novonastala – akutna aortna regurgitacija takodje može da se javi kod raslojavanja grudne aorte. Ovo je urgentno stanje koje može da prethodi pucanju grudne aorte i zahteva hitnu hiruršku intervenciju.
Hirurški tretman je jedina terapijska mogućnost kod bolesti aortnog zalistka. Lekovi mogu samo ublažiti simptome, ali ne mogu da zaustave propadanje srca. Hirurška terapija podrazumeva zamenu ili popravku zalistka.
Zamena aortnog zalistka se može vršiti mehaničkim ili biološkim protezama. To je najčešći način hirurškog lečenja. Mehanički zalisci su izradjeni od, na visokoj temperaturi tretiranog grafitnog materijala.
Prednost mehaničkih proteza je dugotrajnost, dok je ozbiljni nedostatak doživotna neophodnost uzimanja antikoalgulantne terapije, koja sa sobom nosi neželjene efekte u smislu mogućnosti krvarenja, a sa druge strane bez usimanja ovih lekova zalisci bi trombozirali i fatalno se zaglavili. Biološki zalisci se prave od svinjskih zalistaka ili od govedje srčane kese. Oba materijala su naravno prethodno tretirana na poseban način kako bi se sačuvala njihova savitljivost i dugotrajnost. Za razliku od mehaničkih zalistaka, biološki zalisci imaju manju trajnost ali bolesnik ne mora da uzima antikoalgulantnu terapiju.
REKOSNSTRUKCIJA AORTNOG ZALISTKA
Najrazumnija i najefikasnija terapijska opcija kod bolesti aortnog zalistka je njegova rekonstrukcija. Nažalost ona je retko moguća kod aortne stenoze koja je najčešći oblik bolesti ovog zalistka. Rekonstrukcija aortnog zalistka se najćešće izvodi kod aortne regurgitacije i kod značajnog broja bolesnika je udružena sa hirurškom korekcijom ushodne aorte.
TAVI PROCEDURA
Najrazumnija i najefikasnija terapijska opcija kod bolesti aortnog zalistka je njegova rekonstrukcija. Nažalost ona je retko moguća kod aortne stenoze koja je najčešći oblik bolesti ovog zalistka. Rekonstrukcija aortnog zalistka se najćešće izvodi kod aortne regurgitacije i kod značajnog broja bolesnika je udružena sa hirurškom korekcijom ushodne aorte.
AORTA
ANATOMIJA
Aorta je glavni i najveći krvni sud u telu. To je krvni sud koji istovremeno trpi i najveće opeterećenje krvnim pritiskom , posebno u svom početnom delu. Izlazi direktno iz srca i odmah daje dve male grane koje hrane srce ( koronarne arterije). Potom daje krvne sudove za glavu i ruke, a onda se spušta naniže i daje grane za stomačne organe. Aorta se završava račvanjem na arterijske krvne sudove nogu. Podeljena je u anatomskom smislu na uzlaznu aortu (deo koji izlazi iz srca), luk aorte (odakle potiču krvni sudovi za glavu i ruke), nakon čega prelazi u nishodnu (descedentnu) grudnu aortu koja na nivou prečage – dijafragme postaje stomačna aorta. Stomačna aorta daje grane za digestivne organe, kičmenu močdinu i završava se granama za donje ekstremitete. Kardiohirurgija se bavi bolestima grudnog dela aorte , uzlazne i luka aorte. Patologijom nishodne stomačne aorte se bavi pecijalista vaskularne hirurgije. To je krvni sud koji tpi najveće opeterećenje krvnim pritiskom , posebno u svom početnom delu.
ANEURIZMA AORTE
Aneurizma aorte je bolest koju karakteriše proširenje aorte. Posledica je slabosti zida aorte različitog porekla. Neke urodjene bolesti vezivnog tkiva kao npr. Marfanov sindrom ili Ehler-Danlosov sindrom mogu biti osnova nastanka aneurizme. Medjutim aneurizma nastaje i kao posledica drugih slabosti vezivnog tkiva koje su stečene i nastaju usled starosnih degenerativnih promena, aterosklerotskih procesa i ponekad infekcija. Povišeni krvni pritisak pospešuje rast aneurizme i može dovesti do njenog pucanja – rupture.
Kada se prečnik aorte povećava, raste i sila pritiska krvi na zid aorte što može dovesti do prskanja aorte ili njenog raslojavanja ( disekcije aorte ). Uzlazna (ascedentna ) aorta je najosetljiviji deo aorte, i kada njen prečnik predje 5 – 5,5 cm u zavisnosti od slučaja treba je operisati jer se preko ovih dimenzija značajno uvećava mogućnost njenog pucanja.. Iako sama aneurizma aorte nije urgentno stanje, već stanje koje treba na vreme lečiti, veća proširenja aorte ipak treba lečiti u što skorijem roku. Pojedine urodjene bolesti vezivnog tkiva kao naprimer Marfanov sindrom pogoduju nastanku aneurizme aorte. Simptomi aneurizme aorte su nespecifični i vezani su za pritisak koji aneurizma vrši na okolna tkiva. Nekada je zbog proširenja aorte zahvaćen a i aortna valvula tako da postoji aortna regurgitacija. Aneurizma se najčešće otkrije pri nasumičnom lekarskom pregledu ultrazvukom srca, ili rentgenskim snimkom grudnog koša.
DISEKCIJA AORTE
Disekcija aorte za razliku od aneurizme jeste urgentno stanje u hirurgiji. Neregulisan krvni pritisak i slabost zida aorte su glavni faktori rizika. Može nastati na bazi aneurizmatski proširene aorte ali i potpuno nezavisno. Kada dodje do prskanja unutrašnjeg sloja aorte, kada krv prodire u zid aorte i raslojava ga. Nakon ovoga mogućnost potpunog pucanja zida aorte dramatično raste tako da akutno nastalu disekciju treba pod hitno operisati.
Simptomi disekcije aorte su dramatični. Vezani su često za skok krvnog pritiska, praćenim snažnim razdirućim bolom u grudima koji se širi ka ledjima – izmedju lopatica, a potom i prema nogama u zavisnosti od dužine aorte koja je disekovala. Tokom ovog raslojavanja može doći do nastanka aortne insuficijencije, infarkta miokarda, šloga i drugih veoma ozbiljnih komplikacija. Zbog svega ovoga disekcija aorte nosi visoku smrtnost i treba je pod hitno operisati u prva 24h od pojave simtoma
URODJENE SRČANE MANE KOD ODRASLIH
Urodjene srčane mane kod odraslih osoba su urodjeni defekti srčane anatomije koji nisu ometali normalan razvoj organizma do odraslog doba, tako da ranije ili nisu bili otkriveni ili još uvek nije bilo potrebe za njihovim lečenjam.
Najčešće urodjene mane koje srećemo kod odraslih su :
- Atrijalni septalni defekt (ASD) – tip secundum. To je postojanje otvora izmedju leve i desne pretkomore. U većini slučajeva ovaj defekt ne daje simptomatologiju i otkriva se slučajno, kliničkim pregledom. Ukoliko je defekt veliki može opteretiti plućnu cirkulaciju. Lečenje podrazumeva hirurško zatvaranje defekta, ili se u sali za kateterizaciju preko krvnih sudova na mesto defekta postavi neka vrsta „kišobrana “ koji zatvori defekt tako da danas operacija nije terapija prvog izbora u većini slučajeva.
- Atrijalni septalni defekt (ASD) sa defektom mitralnog zalistka – tip primum. Kod ove vrste defekta komunikacija izmedju leve i desne pretkomore je postavljena niže ka zaliscima. Najčešće je praćena urodjenim zacepom prednjeg listića mitralnog zalistka i pratećom mitralnom insuficijencijom. Ova vrsta urodjene mane zahteva isključivo hirurki tretman koji podrazumeva zatvaranje defekta i rekonstrukciju mitralnog zalistka.
- Ventrikularni septalni defekt – VSD. To je postojanje otvora izmedju leve i desne komore. Povećan protok kroz desno srce usled prelivanja krvi sa leve strane opterećuje plućnu cirkulaciju. Zahteva hirurški tretman u većini slučajeva, .
- Ductus arteriosus persistens (PDA). To je urodjena mana kod koje postoji komunikacija odnosno, zaostali krvni sud iz fetalnog doba koji povezuje aortu sa plućnom cirkulacijom. Povećan pritisak iz aorte preko ovog krvnog suda opterećuje plućnu cirkulaciju tako da defekt treba operisati pre nastanka plućne hipertenzija.
- Ebsteinova anomalija To je urodjena mana trikuspidnog zalistka koji razdvaja desnu pretkomoru od desne komore. Mana se sastoji od pomeranja septalnog listića trikuspidnog zalistka duboko ka komori tako da je desni deo srca veoma mali. Jedan od lističa trikuspidnog zalistka je pripojen za zid desne komore i veoma je nepokretan tako da postoji trikuspidna insuficijecnija. Ova urodjena mana se može uspešno hirurški rekonstruisati bez zamene zalistka.
- Koarktacija aorte. to je urodjeno suženje dela grudne aorte neposredno iza luka aorte. Ukoliko je izraženo, suženje treba operisati.
Ovo su samo najčešće mane kod odraslih koje se mogu uspešno lečiti hirurškim ili interventnim putem. Potrebno je znati da prisustvo većine urodjenih mana kod odraslih zahteva antibiotsku prevenciju bakterijkog endokarditisa (odlazak kod zubara i sl.) Za urodjene mane kod dece treba kontaktirati isključivo pedijatrijskog kardiologa i kardiohirurga.
TUMORI SRCA
Tumori srca su relativno retka patologija u kardiohirurgiji. Najčešće se srećemo sa benignim tumorima, obzirom da su maligni procesi uglavnom uznapredovali u trenutku otkrivanja i nisu operabilni.
Mixomi su najčešći benigni tumori srca. Uglavnom su locirani u levoj pretkomori. Izgledaju loptasto a za srce su spojeni peteljkom tako da se kreću tokom srčanog ciklusa. Uglavnom su asimptomatski, mada mogu uzrokovati i po život opasne simptome (gubitke svesti, embolizacije is slično). Mixomi se uspešno odstranjuju hirurškim putem i mogućnost recidiva – ponovnog javljanja je minimalna.
Fibroelastomi su veoma mali, malinasti tumori srca sa tankim končastim nitimai uglavnom su lokalizovani na srčanim zaliscima. Mogu biti odgovorni za embolizacije. Hirurški se odstranjuju, pri čemu se zahvaćeni zalistak ne mora menjati, već se može uspešno rekonstruisati.